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여객선 세월호 전복사고 특별조사 보고서(해양안전심판원 특별조사부)
[500호] 2015년 05월 04일 (월) 10:57:00 해양한국 komares@chol.com

   
 
세월호 참사 발생 1주기를 맞아 해양안전심판원이 2014년 12월 29일자로 특별조사를 통해 작성한 131P 분량의 ‘여객선 세월호 전복사고 특별조사 보고서’의 내용중 전체 요약및 사고분석 소결, 의문 제기 등 기타사항, 제도개선사항 부문을 발췌해 편집한다. 사실관계와 사고현황, 사고분석 등의 내용은 이미 여러 경로를 통해 밝혀져 있어 생략했음을 공지한다.
동 보고서는 서두에 “해양사고의 원인을 밝히기 위한 목적으로 작성되었으며, 민·형사상 책임, 처벌 또는 비난 등을 하기 위한 의도로 작성된 것은 아니다”라고 밝히고,  보고서를 ‘해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률’ 제18조의3제6항에 따라 민·형사상 재판 등의 증거자료로 활용하지 않도록 주의를 요청하고 있다. 
                                                  -편집자 주-

<요약 부문>
- 여객선 세월호는 인천항과 제주항을 왕복 운항하는 내항 정기여객선으로서 농무로 인하여 정상적인 운항계획보다 약 2시간 30분 늦은 2014년 4월 15일 21시 05분경 선원 및 승무원 33명, 여객 443명, 화물 2,142.7톤 등을 적재하고 인천항 연안여객부두를 출항하여 제주항으로 항해하였다.
- 당직 항해사인 3등항해사는 맹골수도를 통과한 후 2014년 4월 16일 08시 46분경 전남 진도군 병풍도 동쪽 해상을 약 18노트로 통과하면서 당직 조타수에게 침로를 135도에서 140도로 1차 변침토록 지시하였다.

- 1차 변침이 완료된 후 3등항해사는 08시 49분경 침로를 145도로 2차 변침을 지시한 후 당직 조타수의 조타 미숙으로 선수가 정침되지 않고 우현으로 급속히 회두하자 타를 좌현으로 사용할 것을 지시하였다.
- 그러나 세월호는 계속 빠르게 우선회하면서 좌현으로 과도한 외방경사가 발생하였고, 이로 인하여 고박상태가 불량한 화물 등이 쏠리게 되면서 선체는 좌현으로 더 경사되었다.
- 세월호는 좌현으로 계속 기울어지면서 선체 현측 개구부 틈 등을 통하여 바닷물이 선내로 유입되었고, 결국 2014년 4월 16일 10시 25분경 전복(선체 횡경사 약 108도)된 후 같은 날 10시 31분경 전남 진도군 병풍도 북방 약 3.5마일 해상(북위 34도 12분 33초, 동경 125도 57분 24초)에서 선수 구상선수(Bulbous Bow)만 남긴 채 선체가 수면 밑으로 가라앉았다.

- 선수 선저부만 수면 위로 드러낸 채 조류에 따라 표류하던 세월호는 2014년 4월 18일 12시 57분경 전남 진도군 병풍도 북동방 약 3.1마일 해상에서 완전히 침몰하였다.
- 이 사고로 여객을 포함한 승선원 476명 중 172명이 구조되었으나, 295명(학생 246명, 교사 9명. 일반인·승무원 40명)이 희생되었고, 2014년 12월 26일 현재 9명이 실종된 상태이다.
- 한편 세월호에 적재되어 있던 화물 중 선수갑판에 적재되었다가 선체경사로 바다로 떨어진 컨테이너 등을 제외한 그 외 화물은 화물창내에 잔존하고 있는 것으로 추정되며, 선내에 적재되어 있던 연료유 등 유류 약 214㎘는 일부 유출·수거되거나 선내에 있는 것으로 보인다.

- 이 사고의 원인은 도입 후 선박 증축 등 개조에 따라 복원성이 약화된 세월호가 선박검사기관의 복원성 승인 조건 보다 선박평형수를 대폭 적게 실은 대신에 화물을 과다하게 적재하여 복원성 기준을 일부 만족하지 못하고, 적재된 화물을 적절하게 고박하지 않아 대각도 급변침시 복원력이 상실될 수 있는 상태로 출항하여 항해중, 당직 조타수의 부적절한 조타에 의하여 선체의 급격한 우현 선회와 함께 발생한 과도한 좌현 선체 횡경사로 인하여 화물이 한쪽으로 쏠리면서 복원력을 상실하여 발생한 것으로 판단된다.
- 과도한 선체 횡경사 이후, 사고 해역 주변에서 조업 중이던 어선, 인근을 항해중인 화물선, 관공선, 경비함정 및 해경헬기 등이 인명구조에 참여하였다.

- 하지만 평소 실질적인 비상훈련이 부족하였던 선장 등 선원들은 여객을 퇴선시키거나 객실 밖 집합장소로 대피하도록 안내하는 등적절한 조치를 취하여야 했음에도 불구하고 이러한 조치를 취하지 않고 자신들부터 먼저 퇴선하는 등 선원들의 매우 부적절한 행위로 인하여 대규모 인명피해가 발생하였다.
- 이 사고와 관련하여 언론 등에서 문제를 제기한 사항 중 세월호 AIS 선박위치자료의 비정상적인 궤적에 대하여 목포항 VTS 센터의 AIS 서버에 저장된 원본 데이터를 수집하여 복원하고, 사고 당시 인근 타 선박의 AIS 자료와 진도 연안VTS에 저장된 레이더 항적을 비교하였다.

- 그 결과, 일부 시간대에서 국제해사기구(IMO)의 AIS 기술기준 등과 다르게 위치정보가 수신되지 않는 현상이 발생하였고 비슷한 시간대에 같은 해역을 운항하는 다른 선박에서도 유사한 현상이 발생한 것으로 보아, 이러한 현상은 AIS의 기계적인 특성에 의해 발생한 것으로 보여진다.
- 세월호가 암초 등 수중물체와 충돌하였거나 이로 인하여 좌초하였다는 주장은 선수부나 선저면에 충돌흔적이 없는 것과 선원들의 일관된 진술로 보아 근거없는 것으로 판단된다.
- 사고발생 이전에 선체이상이 있어 정선하였거나 마주오는 선박을 피하기 위하여 급선회를 하였다는 주장 역시 AIS 항적이나 VDR 자료 등을 확인해 보면 사실이 아님을 알 수 있다.

- 사고해역이 ‘좁은 수로’(일명 협수로)에 해당되는지에 대하여 다양한 주장이 있을 수 있으나 사고가 발생한 지점은 맹골수도로부터 약 5마일 떨어져 있는 점 등을 고려할 때, ‘좁은 수로’로 간주하는 것은 타당하지 않는 것으로 보인다. 다만, 3등항해사의 경력 등을 고려할 때, 이 구간에서는 선장이 직접 지휘하거나 3등항해사의 조선을 감독하는 것이 바람직하다고 판단된다.
- 선장이 퇴선을 명령하였는지에 대하여 세월호 선교에 같이 있던 선원의 진술이 엇갈리고 있지만, 만약 선장이 여객을 퇴선하도록 지시하였다고 하더라도, 여객 탈출을 유도하는 선원들에 대한 비상배치 명령이 없었고 여객이 대피하고 있는지 확인도 하지 않은 점 등을 감안하면 선장 등 선원들은 여객을 퇴선 시키려는 실질적인 의지가 없었다고 보는 것이 합리적이다.

- 향후 이러한 사고의 재발방지를 위하여 사업자의 안전관리 강화 등 내항여객선의 안전관리체계를 개선하고, 카페리선박의 출항 전 화물적재 종료시간을 준수하면서 출항 전에 화물고박상태를 제대로 확인토록 할 필요가 있다.
- 그리고 선원, 선사 관계자 및 하역작업자에게 차량 및 화물고박장치도에 대한 교육, 카페리선박의 조종특성에 대한 선원 교육 등을 별도로 실시하고, 대형 연안선박과 여객선에 대한 항해사 등의 면허등급과 인원 수를 강화할 것을 제안한다.
- 또한 여객선의 선박복원성 확보를 위해서는 복원성 약화를 초래하는 개조시 정부로부터 허가를 받도록 관련 규정을 강화하고, 선박평형수를 적재하여야만 선박복원성기준을 충족하는 선박은 그 선박복원성자료 등에 안전항해를 위해 필요한 최소 선박평형수 적재량 등을 명시하는 방안을 도입할 필요가 있다.
- 카페리선박의 화물고박장치 기준 강화, 객실 밖 여객 집합장소에 구명동의 비치 규정 신설 및 VTS간 유기적인 연계체제 구축 등에 대하여도 개선방안을 검토할 것을 제안한다.
 

<사고분석 부문>
1. 사고지점과 시각

- 이 사고는 해수면 아래 선체외판의 균열이나 파공 등에 따른 부력상실(침몰; Sinking)에 의한 것보다는 선체의 과도한 횡경사(전복; Capsizing)로 인하여 발생하였으므로 전복사고로 분류하는 것이 전문가들의 일반적인 견해이다.
- 사고시간을 어느 시점으로 할 것인지에 대하여 다양한 의견이 있을 수 있으나, 선박이 전복되도록 과도한 횡경사와 화물 이동을 일으킨 급선회와 외방경사가 있었던 시각을 사고시점으로 보는 것이 합리적이다.

- 세월호 선박자동식별장치(AIS ; Automatic Identification Systems)의 원문데이터(Raw data)와 진도 연안VTS센터에 저장된 AIS 자료를 혼합하여 4월 26일 해양수산부에서 세월호의 항적을 최종 발표했다.
- 위 4.1.3의 항적에서 세월호 선수방위의 급변침이 일어나면서 과도한 횡경사로 화물이 이동되는 시점은 2014년 4월 16일 08시 50분경 병풍도 북동쪽 1.3마일(북위 34도 09분 58초, 동경 125도 57분 94초) 지점이다.
- 세월호가 침몰한 지점은 병풍도 북북동쪽 3.1마일(세월호 선미부 기준 북위 34도 12분 44초, 동경 125도 57분 27초) 지점으로 주변 수심은 약 30미터 이상이다.
 

2. 선박 복원성 검토
- 세월호의 인천항 출항(선박평형수 유실이 없는 경우) 당시 및 사고 당시 복원성을 검토·분석한 결과, G0M과 횡경사각에 따른 복원정 곡선의 합계면적은 요건을 만족하지만 경사우력정에서의 횡경사각, 선회 경사우력정 횡경사각, 10도에서의 복원정 및 바람 및 파도에 의한 전복력 대비 복원력의 비가 요건을 충족하지 못하는 것으로 나타났다.
- 선회에 의한 경사우력정은 아래 계산식과 같이 속력의 제곱에 비례하기 때문에 속력이 빠른 여객선이나 컨테이너선에서는 이 효과가 크게 나타난다.

- 돌풍에 대비한 예비 복원력은 초속 약 26미터(504.2N/㎡)를 기준으로 계산하지만, 사고 당시 바람이 초속 4~7미터 불었던 점을 고려하면 돌풍에 대비한 예비 복원력의 미흡이 이 전복사고에 미치는 영향은 무시하여도 무방할 것으로 판단된다.
- 경사우력정에서의 횡경사각도 4.2.4.4의 초속 26미터 바람을 기준으로 설정하므로 사고 당시 실제 풍속을 기준으로 계산하면 이 요인 역시 이 사고에 미치는 영향은 미미하였던 것으로 보인다.
-따라서 세월호는 인천항 출항 당시에도 선박복원성 일부 기준을 만족하지 못하였고, 이후 연료유, 청수 등의 사용 등으로 인하여 사고 당시에는 인천항 출항 당시보다 선박복원성이 더 악화되었다. 또한 세월호 사고 당시에는 복원성이 더 나빴을 가능성이 있다고 본다.
 

3. 사고 당시 변침 과정의 적정성- 소결
- 3등항해사가 새로운 침로의 변화가 약 10도인 변침점에서 큰 타각을 사용하지 말라는 전임 선장의 지침 등에 따라 5도 이내로 두 번에 걸쳐 변침을 지시한 것과 타각에 의한 변침 지시방식(예: 우현 10도)이 아닌 ‘변침 후의 침로’에 의한 변침 지시방식(예: 침로 140도)이 항해사의 통상적인 업무 방식을 벗어난 것은 아니다.
- 오히려 이 정도의 변침은 수동조타가 아닌 자동조타 방식에서도 얼마든지 수행할 수 있는 항해사의 업무형태로 볼 수 있다.

- 그렇지만 3등항해사는 그 당시 선박운항의 책임자로서 선박이 계획된 항로를 유지하면서 안전하게 항해하도록 조타 지시를 하는 한편, 당직 조타수가 그 조타지시를 올바르게 이행하고 있는지, 그렇지 않을 경우 곧바로 당직 조타수에게 재지시하는 등의 조치를 취하여야 하는 책무를 제대로 이행하지 못한 부분이 있다고 본다.
- 세월호에는 항해자료기록장치(VDR)가 설치되어 있지 않고 사고 당시 침로기록장치(Course recorder)를 작동하지 않았으므로 사고 당시 당직 조타수가 어떻게 조타를 하였는지는 구체적으로 설명하기는 곤란하다.
- 그러나 세월호의 사고 당시 항적 변화와 시뮬레이션 자료를 비교·분석한 결과, 당직 조타수가 당직 항해사의 변침지시를 이행하는 과정에서 타각을 필요이상으로 오랫동안 크게 사용하여 과도한 우선회와 좌현경사가 발생하게 되었다는 것에는 의심의 여지가 없어 보인다.
 

4. 화물 고박의 적정성
- 세월호는 인천항 출항 당시 승용차의 경우, 0.5톤용 고박 밴드를 앞·뒤 각 2개씩 사용하도록 되어 있지만 실제로는 앞·뒤 각 1개만 사용하였고, 고박배치도에 명시되지 않은 버팀목을 각 바퀴에 댐으로써 부족한 지지력을 보충한 것으로 보인다.
- 승인된 화물고박배치도상 25톤 화물차의 경우, 2.5톤용 고박 밴드를 앞, 뒤, 좌, 우 등 10개 사용하도록 되어 있으나, 승용차와 같이 각 바퀴에 버팀목을 대었지만 실질적으로는 약 2.5톤용 체인 4개만 사용하였다.

- 2단에 적재되는 컨테이너의 경우, Twist lock이나 Bridge fitting을 사용하지 않고 컨테이너 모서리 구멍을 로프로 연결하는 방식으로 고박하였다.
- 또한 컨테이너 적재장소로 승인받지 않은 화물창(D 갑판과 E 갑판)에 규격이 다른 컨테이너를 적재함으로써 8피트 컨테이너의 일부 모서리에 컨테이너 고정장치가 제대로 고박되지 않았다.
- 출항이 임박하여 선적된 10여대의 임시번호 승용차에 대하여는 고박 밴드를 설치되지 않았다.
- 이러한 화물적재는 한국선급으로부터 승인받은 세월호의 “차량 및 화물 고박 배치도”에 따른 고박방법 및 적재장소  등을 제대로 이행하지 않은 것이다.
4.4.7 한편, 한국선급이 현장 검사원들에게 작성·배포한 중요 검사 항목에 대한 체크리스트에는 화물 고박설비(고정용, 이동용)에 대한 검사 항목이 포함되어 있지 않는 것으로 확인되었다.
 

5. 세월호 전복과정 분석
■선박선회운동에 관한 이론

-선박이 전진 중에 변침이나 선회를 위하여 선미에 위치한 타를 사용하면, 타판에 생기는 직압력(直壓力)으로 인하여 선회 모멘트가 생기면서 선박의 속력이 감소되고 선체의 횡경사 등이 발생하게 된다.
- 타의 사용에 따라 타판에 생기는 항력(抗力)과 선체주위에 생기는 항력 분력으로 인하여 선박속력이 감소되며, 타각이 크면 클수록, 수면 아래 타판의 면적과 선체의 종방향 단면적이 클수록 감속 정도가 크게 나타난다.
- 또한 타 사용에 따라 선체가 횡경사하는 현상이 발생하는데 이는 G0M값이 큰 선박보다 적은 선박에서 뚜렷하게 일어난다.

- 타각 사용 초기에는 타판에 작용하는 횡압력에 의하여 선체가 변침방향 중심쪽으로 경사(內方傾斜)하게 되나, 선체가 선회를 계속하여 정상적인 원운동을 시작하면, 선체 중심에 작용하는 원심력에 의하여 선체가 회전하는 반대쪽으로 기울게(外方傾斜) 된다.
- 일반적으로 타판의 면적과 수면하 선체 종방향 단면적의 비율은 선박마다 다르지만 일반상선의 경우 약 1/60~1/704)에 불과하기 때문에 내방경사는 무시할 정도로 적으나 외방경사는 상대적으로 크게 나타난다.

- 특히 원심력(외방경사)은 속력의 제곱에 비례하여 커지며 G0M 값이 적을수록(무게중심이 높을수록) 크게 나타나기 때문에 컨테이너선이나 갑판상부에 화물을 적재하는 원목선 등이 전속으로 항해하면서 대각도 타를 사용할 경우에는 외방경사를 유의할 필요가 있다.
- 한편 선회를 계속하게 되면 외방경사 모멘트와 선체 횡경사에 의한 반대방향 복원 모멘트 값이 같아지는 횡경사 각도에서 선체는 평행을 유지하게 된다.
- 이 횡경사 각도, 속력과 선회반경을 알면 G0M값을 구할 수 있으며, 반대로 그 역산도 가능하지만 이 사고처럼 선체횡경사로 인하여 화물이 많이 이동할 경우에는 실제 계산이 곤란하다.
 

■세월호의 변침에 따른 외방경사 발생
-2014년 4월 16일 08시 49분경 당직 조타수가 3등항해사의 2차 변침 지시를 받고 우현 타를 사용함에 따라 인지할 수 없을 정도의 내방경사가 있은 후 외방경사가 생기기 시작하였다.
- 세월호의 항해속력을 19노트로 하여 시뮬레이션 한 결과, 우현 타를 20도 사용한 경우 60초 후에 약 14.4도의 횡경사가 발생하고 속력은 약 16.3노트로 줄어들었고, 80초 후에는 횡경사가 약 19.8도였으며 속력은 약 13.1노트로 현저히 줄어들었다.
- 우현 타를 25도 사용하였을 경우 60초 후에 약 16.1도의 횡경사가 발생하고 속력은 약 15.3노트로 줄어들었고, 80초 후에는 횡경사가 약 19.1도였으며 속력은 약 12.3노트로 현저히 줄어들었다.
- 1등항해사 등의 사고 초기 횡경사에 대한 진술과 이 시뮬레이션에 의한 횡경사각 등을 분석해보면, 선체 횡경사는 15~20도 가량이었을 것으로 추정된다.
 

■화물이동에 따른 세월호의 복원력 상실
- 세월호가 좌현으로 과도하게 기울게 됨에 따라 허용범위를 초과한 하중으로 고박장치가 파손되었거나 고박이 제대로 되어 있지 않던 차량이나 화물이 좌현으로 쏠리기 시작하였다.
- 세월호와 동형 선박인 아리아케호(총톤수 7,910톤)에서 2009년 11월 13일 발생한 좌초사고에 대한 조사보고서에 의하면, 고박되지 않은 컨테이너는 횡경사각이 25도가 되면 옆으로 미끄러지기 시작하고, 2단에 적재된 선수미 방향의 20피트 컨테이너는 약 29도에서 넘어지기 시작한다.
- 고박되지 않은 차량 섀시(Chassis, 차대)는 횡경사각 약 22도에서 옆으로 미끄러지기 시작하고, 횡경사각이 약 27도가 되면 고박용 체인이 파열될 가능성이 높아진다.

- 이 선박에서는 과거에 파도에 의하여 선체가 약 16도 가량 횡요할 때 고박용 체인의 파열은 없었지만 컨테이너가 옆으로 미끄러지고 섀시가 움직인 적이 있었다고 보고되었다.
- 자동차안전연구원의 자동차 미끌림 경사각 측정실험에 의하면, 1톤 화물차는 30도를 넘으면 옆으로 미끄러지기 시작하는 것으로 나타났다.
- 상기 자료 등을 고려하면, 아리아케호 사고와 세월호 사고는 사고 당시 기상 상태, 화물 고박 상태 및 화물갑판의 마찰면 등이 다르지만, 선수갑판 2단에 적재된 컨테이너는 세월호가 15~20도 가량 횡경사되었을 때 옆으로 미끄러지면서 해상으로 추락되기 시작하는 것으로 추정된다.

- 연이어 고박이 제대로 되지 않았거나 고박장치가 파손된 화물이나 차량이, 화물이 적재되어 상대적으로 무게중심이 높은 트럭  등이 차례로 좌현으로 쏠리거나 넘어지게 되었다.
- 선박 수직방향의 무게중심은 거의 변화가 없지만, 선체의 선수미 중심선 부근에 있었던 무게중심이 좌현으로 이동하게 됨으로써 선체가 좌현으로 더욱 기울어지게 되었다.
 

■세월호 선체 침수
- 선체 횡경사가 지속되어 횡경사각이 약 15도를 넘으면서 수밀갑판(D 갑판) 상부에 위치한 풍우밀(Weather-tight) 구조5)의 문(선원들은 ‘도선사 출입문’이라고 호칭함, 높이 약 1.9미터, 폭 약 1.0미터, Fr.57~58번) 틈으로, 횡경사각 약 24도를 넘으면서 선미램프 틈을 통하여 조금씩 바닷물이 화물창 내부로 들어오기 시작하였다.
- 이어서 횡경사각이 약 46도에 이르러 C 갑판 현측의 여객 출입문(Fr.56~58번) 및 선수갑판 상 화물창 통풍구 등이 해수면 아래로 내려갔고, 횡경사각 약 55도에서 Tween 갑판 개구부가, 횡경사각 약 57도에서 B 갑판 여객통로 출입문이, 약 64도에서 A 갑판 현단이, 약 66도에서 선교갑판 현단 등이 차례로 해수면 아래로 내려가면서 바닷물이 객실 안까지 유입되었다.

- C 갑판으로 유입된 해수는 D 갑판과 연결된 차량이동용 경사로(Slope way)를 따라 D 갑판으로 흘러간 뒤 그 아래에 위치한 E 갑판 화물창과 폐쇄되지 않은 기관실 출입문 등을 통하여 기관실로 순식간에 유입되었다.
- 기관실로 유입된 해수 또한, 열려있던 격벽 출입문을 통하여 보조기관실 및 축계실로 흘러들었다.
- 이러한 경로 등을 통하여 선내로 유입된 바닷물로 인하여 선체의 침하가 빠르게 진행되었고, 선체 경사에 따라 기울어진 곳으로 해수가 모이면서 횡경사를 가속화시켰다.
- 검경합동수사본부가 의뢰한 침수 시뮬레이션 자료에 따르면, 선체 횡경사각이 약 49도 정도까지는 횡경사가 서서히 증가하다가 사고 발생 후 약 2,800초(약 09시 37분)경부터 횡경사각이 약 60도 정도로 많이 증가하였다.
- 횡경사각이 약 60도로 유지하다가 약 3,800초 후(약 09시 53분) 횡경사가 약 65도로 증가하였으며, 그 이후 횡경사 증가 속도는 급속히 커지는 것으로 나타났다.
 

■세월호 선체 전복
- 차량이나 화물을 지탱하는 경사각도를 점점 초과하여 횡경사가 진행됨으로써 더 많은 화물이나 차량이 좌현으로 쏠리게 되었고, 이러한 연속현상이 횡경사를 가속시키게 되었다.
- 횡경사가 약 50도 이상 진행되면서 대부분의 화물과 차량이 전도되었고, 급기야는 10시 31분경 선체 대부분이  수면 아래로 뒤집힌 채 가라앉으면서 선수 구상선수(Bulbous Bow)만 수면 위에 남기고 전복되었다.
 

■세월호 선체 침몰
- 선수 구상선수 부분만 물 위로 남기고 뒤집힌 세월호는 D 갑판 아래의 공소(Void space) 및 비어있던 APT 등의 선박평형수탱크의 잔존 공기 등에 의한 작은 부력에 의지한 해 표류하고 있었다. 
- 그러나 물속에 잠긴 공소의 공기관(Air Pipe) 등을 통하여 바닷물이 점점 유입됨으로써 세월호는 부력을 완전히 상실하고 2014년 4월 18일 12시 57분경 전남 진도군 병풍도 북동방 약 3.1마일 해상에서 완전히 침몰하였다.
 

■세월호 선원의 비상대응-여객 대피
- 선박은 위험에 처할 경우 외부의 도움을 받기가 쉽지 않기 때문에 독자적인 생존에 필요한 최소한의 구명설비 등을 갖추도록 강제화하고 있다.
- 세월호에는 관련 규정에 따라 모든 승선인원이 이용할 수 있는 구명동의(Life jacket)와 구명뗏목(Life raft)을 갖추고 있으며, 선원들은 비상시에 대비한 퇴선훈련 등을 정기적으로 실시하여야 한다.
- 그러나 세월호 선원들은 「선원법 시행규칙」 제7조 및 운항관리규정 등에서 정한 비상훈련을 여객이 모두 하선한 상태에서 형식적인 훈련을 하는 정도에 그친 것으로 파악되었다.
- 세월호가 변침하는 과정에서 전복되는 사고가 발생하였을 때, 선장은 해양경찰청의 구조가 언제 가능한지만을 염두에 두고 자체적으로 세월호 구명설비 등을 이용하여 여객을 대피시킬 구체적인 계획을 세우지 않았다.

- 한편 객실 승무원이 여객에게 ‘안전한 선내에서 대기하라’는 취지의 선내방송을 몇 차례 하였고, 많은 학생을 포함한 승객들은 이 방송에 따라 선내에 그대로 머물고 있었다.
- 객실 승무원은 선장 등에게 선내 무전기로 어떻게 행동할 것인지 지침을 내려달라고 요청하였는데도 응답을 받지 못하였으며, 여객들을 선교갑판으로 대피하거나 퇴선하도록 지시를 내리지 않았다.
- 특히 선박이 복원력을 상실하여 횡경사가 점점 심해져 침몰의 위험이 있다는 인식을 하고 있었으면서도 여객을 여객대피 집합장소인 선교갑판으로 모이도록 지시하지 않았다.
- 더욱이 사고 발생(08시 50분경)부터 여객 대피에 대하여 1등항해사나 기관장 등과 전혀 논의하지도 않았으며, 실질적인 대피나 퇴선지시도 없이 선내에 머물고 있는 여객을 내버려 둔 채 선장, 1등항해사, 기관장 등 선원들만 먼저 퇴선하였다.

- 사고 당시 바다가 잔잔하였고 수온이 약 12도로써 생존에 급박한 위험을 초래하지 않았고 주변에 구조 세력이 많이 있었던 점 등을 고려하면, 사고 발생 후 선장 등이 일반적인 선원의 상무에 따라 여객을 적절하게 대피시켰다면 인명 손실은 없었거나 있었더라도 극소수에 그쳤을 것으로 예상할 수 있다.
- 세월호 안전관리규정 제14장제3항에 따르면, 선장 및 회사는 선박에 사고가 발생하였을 때에는 인명의 안전확보를 위한 최우선적인 조치를 취하도록 되어 있음에도 이를 이행하지 않았다.
- 평소 실질적인 비상훈련이 부족하였던 선장 등 선원들이 여객보다 세월호에서 먼저 퇴선함으로써 위험에 처한 여객을 먼저 구조한 이후 가장 늦게 퇴선하여 할 여객선 선원의 기본적인 책무를 져버렸다고 할 수 있다.
 

■여객 탈출용 구명설비 배치의 부적절
- 세월호에는 여객 등이 퇴선할 경우에 대비하여 구명뗏목이 비치되어 있고, 세월호의 선체 높이를 감안하여 강하식 탑승장치를 통하여 여객이 탈출하도록 되어 있다.
- 세월호에는 퇴선을 위한 비상소집장소로서 A갑판 양현과 B 갑판의 좌현부에 지정되어 있다.
- 그러나 여객이 이용할 강하식 탑승장치는 선교갑판에 설치되어 있기 때문에 선교갑판이나 그 바로 아래의 A 갑판에서는 탑승이 가능하나 비상소집장소 중의 하나인 B 갑판에서는 탑승이 곤란한 구조이다.
- 이러한 조건에서 사고 발생 후 여객이 퇴선을 위하여 비상소집장소에 모였다고 할지라도 강하식 탑승장치를 이용하여 많은 여객의 퇴선이 순조롭게 진행되지 않았을 것으로 판단된다.
 

■관제실 등 외부기관과의 연락체제
- 사고 발생 후 선원 중 1등항해사가 가장 먼저 2014년 4월 16일 08시 55분경 제주항 VTS에 사고 사실을 보고하였다.
- 한편 사고 해역은 해양경찰청 소속 진도 연안VTS의 관제구역이지만 평소 세월호는 진도 연안VTS에 관제보고를 하지 않고 운항하였던 것으로 파악되었다.
- 세월호 운항관리규정에 따르면, 한국해운조합 운항관리실에 주요 지점에 대한 통과보고를 하며 개항 안에서 관제에 따르도록 규정되어 있는 반면, 진도 연안VTS에 대한 관제보고 등에 대한 명시규정은 없다.
- 1등항해사의 보고는 평상시 하던 관행에 따른 것으로 보이나, 사고 발생 장소로부터 먼 곳에 위치한 제주항 VTS 보다는 진도 연안VTS에 바로 보고하였다면, 사고 사실이 진도 연안VTS까지 전달되는데 소요된 시간을 줄이고 좀 더 빠른 조치가 가능하였을 것으로 유추해 볼 수 있다.
- 여객선 사고 발생시 보고체계에 운항 항로 주변의 VTS 센터에 대한 정보를 지속적으로 관리하고 보완하여 운항관리규정에 반영할 할 필요가 있다고 본다.

■㈜청해진해운의 조치
- 세월호의 운항관리규정상 안전관리담당자는 해무팀장으로서 ㈜청해진해운이 여객선의 안전관리를 위하여 선임한 사람이나, 누가 안전관리담당자인지에 대해 당사자간에 다툼이 있을 정도로 담당자간의 역할과 책임이 명확하지 않았다.
- 승무원 강모씨는 2014년 4월 16일 08시 58분경 청해진해운 제주사무실에 휴대전화로 사고 사실을 보고하였고, 1등항해사는 같은 날 09시 14분경 사고 사실을 안전관리담당자 대신 회사 공무감독에게 휴대전화로 보고하였다.
- 사고 사실을 접수한 공무감독을 통하여 사고 사실이 안전관리담당자, 해무이사, 대표이사 등에게 보고되었지만, 이들은 선장 등에게 여객 대피나 퇴선 등에 대한 구체적인 지시를 하거나 지침을 주지 않은 것으로 나타났다.

- ㈜청해진해운은 선박운항 계획 수립, 화물집화 등의 영업, 선원 고용 및 훈련, 긴급상황 발생시 대처 등에 대한 책임을 지고 사업을 영위하여야 하는 주체이나, 사고발생 사실을 인지하고서도 적절한 대응을 하지 못한 것이다.
- 또한 사업자는 선원들이 선원법령 등에 따른 비상시 대응훈련을 유효하고 적합하게 이행하고 있는지, 선박안전운항을 저해하는 위험요소를 제거하는 등 안전관리담당자가 그 역할을 수행하도록 책임과 권한을 제대로 부여하지 않은 것으로 보인다.
- 한편 세월호 선원들은 평상시 세월호에 적재되는 화물량과 고박문제 등에 대한 문제를 회사측에 여러 차례 제기하였으나, 사업자는 이에 대한 심도있는 검토 등을 통하여 선박의 안전성이 확보될 수 있는 조치를 제대로 취하지 않은 것으로 파악되었다.
- 이러한 사실로 볼 때 ㈜청해진해운은 운항관리규정에 따른 안전관리체제가 실질적으로 갖춰지지 않았거나 이행하지 않은 것으로 판단된다.
 

■인명구조
해양경찰청 등의 구조활동

- 세월호 사고사실을 통보받고 2014년 4월 16일 09시 30분경 사고현장에 먼저 도착한 목포해양경찰서 소속 123함정은 세월호 여객 등 선내 상태, 침몰속도 등에 대한 세부적인 정보가 부족하였던 것으로 보인다.
- 123함정은 사고현장에 도착하기 전에 세월호와 무선교신에 실패하였고, 현장에 도착한 후 세월호 조타실 부근에서 선장 등 선원을 먼저 구조하였지만, 이들이 선원인지를 바로 확인하지 못하였다.
- 123함정의 대원들이 선내에 대기하고 있던 여객을 구조하기 위하여 선내에 적극적으로 진입하지 못하였고, 한 개 객실의 유리창을 깨고 그 객실 안에 있던 여객과 객실 밖으로 나와 있던 여객 등만 구조할 수 있었다.

- 한편 해양경찰청 및 전남 119의 헬기도 123함정과 같이 사고현장에 대한 세부정보가 부족한 상태에서 구조작업을 펼친 것으로 파악되었다.
- 해양경찰청 등의 구조활동이 국민의 기대수준에 미치지 못한 것은 세월호처럼 대형 선박에서 발생할 수 있는 사고에 대한 훈련이나 장비 등이 부족했던 것으로 판단된다.

■VTS간 연락체제
- 세월호가 제주항 VTS에 사고사실을 보고함에 따라 사고해역을 관장하는 진도 연안VTS가 이 사실을 인지하는 데까지 약 10분의 시간이 더 걸렸다.
- 세월호가 진도 VTS와 직접 통신을 하였더라면, 육상 VTS와의 통신체제 유지, 현장정보 수집 및 정보 제공, 주변 해역 선박의 임무 부여 등 구조활동 측면에서 제주항 VTS보다 훨씬 더 효율적이었을 것으로 판단된다.

- 다른 측면에서, 제주항 VTS가 전화보다 VHF 16번 등을 이용하여 직접 진도 연안VTS로 사고사실을 통보하였다면 좀 더 효율적으로 사고가 전파되었을 것으로 보인다.
- 향후 연안 VTS가 추가 설치될 경우에 대비하여 항만 VTS와의 정보전달 등을 위한 연락체계 구축에 대한 고려가 필요할 것으로 보인다.

<의문제기 등 기타사항>
■사고 당시 세월호의 항적 분석-소결 

- 최초에 공개된 세월호의 항적은 선박의 운동특성상 비정상적인 항적으로써 사고 현장 인근에 위치한 AIS 기지국의 AIS 서버에 저장된 자료를 복원하면 과 같이 일반적인 선박의 선회 항적과 유사한 항적을 얻을 수 있었다.
- 항적이 AIS 위치정보 간격이 비정상적으로 큰 구간과 아주 짧은 시간에 선수방위가 이상 급변하는 구간을 포함하고 있지만 진도 연안VTS의 레이더 항적과 비교해 보면, 두 항적은 유사한 운동성향을 나타내면서 세월호 항적에 특이점이 없다는 것을 알 수 있다.
-일부 오류는 세월호 사고와 관련되어 특이하게 발생한 것이 아니라, 선박측 AIS 송신부, AIS 기지국의 수신부, 기지국과 주 서버간의 네트워크 전송 등에서 일시적으로 발생할 수 있는 AIS의 기계적인 특성 등에 의한 것으로 추정된다.
 

■암초 등 수중물체와 충돌·좌초설
- 세월호가 운항한 항로 주변 사고해역에 대한 해도에서 암초나 수심이 낮은 곳을 찾을 수 없으며, 주변 수심이 약 30미터 이상을 유지하고 있기 때문에 선미 최대 흘수인 약 6.6미터를 고려하면 암초 등과의 선저 접촉 가능성은 없다고 본다.
- 세월호가 인천항을 출항할 당시 배수톤수는 약 9,718.97톤으로 이 정도 크기의 선박과 수중물체가 부딪친다면 그 수중물체는 심각한 파손을 당했을 것이며, 세월호의 선체에 그 충돌 흔적이 명확히 남아 있어야 한다.
- 하지만 전복된 세월호의 언론 촬영화면 등에 따르면 선저면이나 구상선수부 등에서 손상부위가 발견되지 않았기 때문에 사고 발생 초기 등에 세월호가 암초 등 수중물체와 충돌에 의해 사고가 발생하였다는 일부의 의견은 사실이 아닌 것으로 본다.
 

■조타기 고장설
- 세월호 사고 발생 초기 조타기 이상으로 타가 제대로 작동되지 않아 선박이 급선회를 하였거나 급선회하는 것을 막지 못하였다는 의견이 있었다.
- 일부 선원들이 과거에 운항할 때 조타 조종시스템(Auto Pilot)의 경보장치에 경보음(Alarm)이 발생한 적이 있었다는 진술도 있었다.
- 이러한 조타설비의 고장 가능성에 대하여 세월호에 설치된 Auto Pilot와 조타유압장치의 제작사 및 서비스 업체, 세월호 Auto Pilot 전기설비 관련 수리를 시행한 업체 등에 대한 자문을 실시하였다.
- 자문 결과, 조타유압설비의 솔레노이드 밸브(Solenoid valve)가 열린 상태에서 고착되면 타가 극전타(타각 35도)될 가능성과 Auto Pilot의 전기회로 등에 이상이 발생할 가능성은 존재하지만, 사고 당시 타각지시기(Rudder Angle Indicator)가 정상적으로 작동되었다는 당직 조타수의 진술이 있으므로 조타설비는 정상적으로 작동된 것으로 보아야 한다.

- 사고가 발생한 이후 세월호의 타가 한쪽 방향으로 치우치지 않고 가운데 위치에 놓여 있는 것을 보면, 위 5.3.4의 조타유압설비의 솔레노이드 밸브가 고착되지 않았음을 증명한다.
- 또한 Auto Pilot에서 발생한 이상신호(No Voltage Alarm)는 전원이 공급되지 않아 발생한 것이 아니고, 보조 Relay 기기의 접점 불량에 의한 것으로 4월 10일경(사고발생 6일 전) 해당 부품을 교체한 후 정상 작동되었음이 확인되었다.
- 세월호 조타설비의 실물 조사결과 등에 의한 상반된 증거가 제시되지 않는 상황에서, 관련 선원들의 진술이나 설비업체의 자문 등을 종합하면, 사고 발생 당시 세월호의 조타설비에는 문제점이 없었던 것으로 판단된다.
 

■사고 이전 선체이상 등에 의한 항해정지설
- 세월호가 맹골수도에 진입하기 전 군산 앞바다 등의 해역에서 정선하는 등 정상적인 운항을 하지 않았다는 의견이 일부 언론 등을 통하여 제기되었다.
- 세월호의 AIS 항적을 살펴보면, 세월호는 인천항을 출항하여 태안군 옹도를 2014년 4월 16일 00시 35분경 통과한 이후 약 17~21노트 속력을 유지하면서 사고지점까지 정상적으로 항해하였다.
- 세월호는 충청남도 태안군 옹도로부터 세월호 사고지점까지 약 156마일 거리를 약 08시 15분(00시 35분부터 08시 50분까지) 동안 약 18.9노트로 항해한 것으로 나타났다.

- 이러한 항해속력은 기관을 정지하지 않고 정상적인 항해속력으로 운항할 때 얻을 수 있는 결과치라고 할 수 있다.
- 또한 선원들도 사고 이전에 선박이 정지한 적이 없다는 것을 인정하고 있다.
- 따라서, 사고가 발생하기 전에 세월호가 항해를 정지하는 등 문제가 있었다는 의혹은 세월호의 AIS 운항항적 분석 등에 따라 배제하는 것이 바람직하다.
 

■마주오는 선박 등을 피하기 위한 급선회설
- 맹골수도를 지나 병풍도를 통과하면서 새로운 침로로 변침하는 과정에서 마주오는 선박이나 교차하는 선박 등과 충돌을 피하기 위하여 급선회를 하는 과정에서 사고가 발생하였다는 의견이 제기되기도 하였다.
- 동 시간대에 사고해역을 통항한 선박의 AIS 항적이나 인근을 항해한 선박의 레이더 영상 등을 비교해보면, 세월호가 2차 변침을 하는 시점에 가장 가까이 있는 선박(어선 한수호)은 전방 3.55마일에서 북쪽방향으로 항행 중이었으며, 세월호가 변침을 하지 않고 침로와 속력을 그대로 유지할 경우 양 선박간 최근접거리는 약 0.9마일로 통과하게 되어 있었다.
- 그리고 세월호의 서측 방향으로 진행하던 선박이 있었으나 이 선박은 이미 세월호의 진행방향을 08시 45분경 1.5마일 거리로 통과하였으므로 두 선박간의 교차 가능성은 없다고 할 수 있다.
- 이러한 정황 등을 고려하면, 세월호가 다른 선박 등과의 충돌을 피하기 위하여 급박하게 급선회하여야 할 타당한 근거는 없다고 본다.
 

■ 맹골수도의 협수로 여부 및 선장의 직접 지휘의무 구간 여부
- 맹골도와 서거차도 사이 맹골수도는 길이 약 2.6마일, 가항 폭(몽덕도와 서거차도)이 약 2.2마일 정도 되며, 남해안과 서해안을 연결하는 항로상에 위치하고 있다.
- 협수로에 대한 정의는 국제해상충돌예방규칙이나 우리나라의 해사안전법(제67조에서 ‘좁은 수로’로 규정하고 있다)에 명시되어 있지 않으나, 일반적으로 가항수역이 충분하지 않아 대각도 변침 회두에 의한 피항동작이 곤란하여 양 선박이 자유롭게 통과할 수 없는 항로를 의미한다고 할 수 있다.

- 협수로(‘좁은 수로’)에 대하여 여러 학설과 판례가 존재하고 있으며, ‘좁은 수로’의 해당여부는 통항선박의 크기 뿐 만 아니라 선박 통항량, 지리적 조건 등을 고려하여 판단하여야 한다.
- 이러한 사정을 반영할 경우, 맹골수도가 ‘좁은 수로’에 해당되는지에 대하여 다양한 주장이 있을 수 있고, 결론을 도출할 실익도 크지 않다고 판단된다.
- 그러나 세월호 사고가 발생한 지점은 맹골수도로부터 약 5마일 정도 떨어진 곳으로 병풍도 이외에 약 5마일 범위에 암초 등의 자연적인 장애물이 존재하지 않으므로 ‘좁은 수로’로 간주하는 것은 타당하다고 보기 곤란하다.

- 한편 「선원법」제9조는 선박이 항구를 출입하거나 좁은 수로를 지나갈 때 또는 그 밖에 선박에 위험이 생길 우려가 있을 때에는 선장이 선박의 조종을 직접 지휘하도록 규정하고 있다.
- 이러한 취지는 세월호의 운항관리규정(제6장 제4항)에도 반영되어 있다.
- 세월호 사고가 발생한 해역은 선박 교통이 밀집되는 지역으로 사고 당시 당직 항해사인 3등항해사의 경력을 고려하면, 선장이 직접 지휘하거나 3등항해사의 조선을 감독하여야 하는 해역으로 규정하는 것이 바람직하다고 판단된다.
 

■선장의 퇴선명령 지시 여부
- 선장 이모씨가 퇴선명령 취지의 지시를 하였다고 하는 주장에 대하여 살펴보고자 한다.
- 진도 연안VTS와의 VHF 통화(09시 26분경)를 통하여 해양경찰 경비정이 10분 이내에 세월호에 도착한다는 사실을 인지하고 있던 1등항해사 강모씨가 약 09시 32분~36분경 선장 이모씨에게 ‘승객들 탈출시킵니까’라고 물어보자 ‘따뜻하게 입고 나가라고 해라’라고 선장이 대답하였다.
- 선장의 대답을 듣고 있던 2등항해사 김모씨가 무전기로 사무장 양모씨에게 이런 내용을 1회 일방적으로 통보하였다.

- 그러나 2등항해사 김모씨는 사무장 등으로부터 이러한 통보에 대한 응답을 듣지 못하였으며, 실제로 여객들에 대한 선내 방송도 이루어지지 않았다.
- 또한 만약 선장의 여객퇴선 지시가 있었다면, 선원들은 비상배치표에 따라 여객들을 대피장소로 유도한 후 구명뗏목을 작동시켜 여객들이 탈출할 수 있도록 여객을 도와야 하나, 선원들에 대한 비상배치 지시도 없이 선원들만 퇴선하였다.

- 선장이 퇴선지시를 하였다는 것을 인정한다고 하더라도, 5.7.5의 정황과 선장이 여객부 승무원에게 이러한 지시가 제대로 전달되었는지, 여객이 지시에 따라 대피하고 있는지 확인도 하지 않은 점, 일부 선원의 경우 여객 대피지시가 제대로 전달되지 않았다는 것을 인식하고 있었다는 점 등을 고려하면 선장 등 선원들이 여객을 퇴선 시키려고 하는 의지는 없었다고 보는 것이 합리적이다.
 

<사고 원인>
■안전하게 운항할 수 있는 선박복원성 기준 미달

- 세월호는 국내도입 후 객실 증설 등 개조에 따른 복원성 약화(무게중심 51㎝ 증가)로 화물 적재량은 대폭 감소(최대 2,437톤 → 987톤)하였고 선박평형수 적재량은 대폭 증가(최소 307톤 → 1,703톤)하여, 선박복원성기준을 충족하기 위해서는 최소 약 1,703톤의 선박평형수과 최대 약 987톤의 화물만을 적재하고 운항하여야 한다.

- 그러나 세월호는 2014년 4월 15일 인천항 출항 당시 선박평형수는 약 761톤으로 적게 실은 반면, 화물은 약 2,143톤으로 과다하게 적재하였다.
- 이러한 화물 및 선박평형수 적재로 인하여 4.2.4.1 및 4.2.4.2와 같이 인천항 출항 당시에는 G0M과 횡경사각에 따른 복원정 곡선의 합계면적은 요건을 만족하지만 경사우력정에서의 횡경사각, 선회 경사우력정 횡경사각, 10도에서의 복원정 및 바람 및 파도에 의한 전복력 대비 복원력의 비가 요건을 충족하지 못하는 것으로 나타났다.

- 따라서 세월호는 인천항 출항 당시 선박복원성 일부 기준을 만족하지 못하였고, 이후 연료유, 청수 등의 사용 등으로 말미암아 사고 당시에는 선박복원성이 더욱 악화된 상태였다.
-사고 당시 세월호의 복원성이 더나빴을 가능성이 있다고 본다.
 

■부적절한 조타에 의한 급선회 및 과도한 선체 횡경사 발생
- 선회에 의한 경사우력정(외방경사)은 속력의 제곱에 비례하기 때문에 일반 화물선보다 속력이 대략 1.5배 이상 빠른 세월호는 외방경사 모멘트가 일반 화물선보다 약 2.2배 이상 커지게 된다.
- 선박이 선회할 때 발생하는 외방경사 모멘트를 줄이기 위해서는 속력을 줄이거나 타를 소각도로 나누어서 여러 차례 사용하여야 한다.
- 그러나 세월호 사고 당시 당직 조타수는 타각을 필요 이상의 대각도를 사용하였거나 타각을 장시간 유지함으로써 선회 각속도를 제대로 제어하지 못하고 선체의 급격한 회두를 야기하였다.
- 선체의 급격한 우회두에 따라 세월호는 15~20도 가량 좌현으로 크게 횡경사하게 되었다.
- 사고 당시 세월호(속력 19노트)의 추정 G0M 0.38미터를 기준으로 한 타각 사용에 따른 선체의 횡경사각 모의실험 결과를 보면, 우현 20도 타를 80초 정도 사용하였을때 선체 횡경사는 약 20도에 이르게 되는 것으로 나타났다.
 

■고박불량에 의한 화물의 이동·전도
- 세월호는 인천항 출항 당시 승용차에는 고박 밴드를 4개, 25톤 화물차에는 고박 밴드를 10개, 컨테이너에는 수직·수평용 고정장치(Twist lock 또는 Bridge fitting)를 사용하는 등 차량 및 화물 고박 배치도에 의한 고박기준을 제대로 이행하지 않았다.
- 사고 당시 세월호가 초기 횡경사되었을 때 마찰정지력이 적은 화물이나 차량들, 또는 고박장치가 불량한 화물들이 옆으로 밀리거나 전도되기 시작하게 되었다.
- 세월호가 더 기울어지면서 화물고박장치가 파손된 대부분의 차량이나 화물이 좌현으로 쏠리거나 전도되었다.
 

■선체 횡경사 심화에 따른 복원력 부족으로 침수·전복
- 선회에 의한 횡경사와 화물의 이동에 의한 무게중심의 횡방향 이동이 연이어 일어나면서 세월호는 복원력을 상실하게 되었다.
-시간이 지남에 따라 선체는 더 기울어지고 세월호 현측의 개구부 틈 등을 통하여 바닷물이 화물창, 기관실 및 객실 등 선내로 유입되었다.
- 이로 인해선체는 더 침하되면서 계속 기울어져 좌현으로 전복되었으며, 그 후 부력을 완전히 상실하고 침몰하였다.
 

■선원의 승객대피 조치 미이행 등에 따른 대규모 인명피해 발생
- 사고가 발생한 이후 선장 등 선원은 사고발생 사실을 제주항 VTS 등에 보고하였으나, 정작 여객을 대피장소로 유도하거나 퇴선 조치를 취하지 않았다.
- 비상상황에 대비하여 세월호에 비치된 구명동의와 구명뗏목을 활용하여 퇴선도 가능한 상황이었으며, 이것이 불가피하였다면 최소한 여객을 대피장소로 유도하는 조치는 취했어야 했다.
- 사고 당시 기상여건이나 전복까지 걸린 시간 등을 감안할 경우,  선장 등 선원이 사고가 발생한 이후에 적절한 조치를 취하였다면 인명피해는 극소수에 그쳤을 것으로 짐작할 수 있다.
- 더구나 가장 늦게 퇴선하여야 할 선장 등 선원들은 여객에 대하여 어떠한 조치를 취하지 않은 채 가장 먼저 세월호를 퇴선한 것으로 드러났다.

- 이러한 선원의 부적절한 행위는 평소 비상시에 대한 대처 교육이나 훈련의 부족 및 직업 소명의식의 결여 등에 따른 것으로 판단된다.
- 한편 사고현장에 도착한 해경함정 등은 세월호 밖으로 나온 여객은 구조하였지만, 선내에 머물고 있던 많은 여객을 구조하는 데 뚜렷한 성과를 내지 못했다.
- 여객 구조활동의 국민 기대에 부합되지 않은 결과 역시 대형 해상사고에 대비한 실질적인 훈련이나 대응체계가 부족하였던 것에 기인한 것으로 보인다.
 

<제도 개선사항>
■사업자의 안전관리 강화 등 내항여객선 안전관리체계 개선

-선박운항에 대한 책임은 기본적으로 사업자가 부담하는 것이 원칙이므로 선원관리 및 감독, 선사의 안전관리담당자 임명과 권한부여 등이 관련 규정에 적합하게 이루어져야 한다.
- 그러나 ㈜청해진해운은 선원들이 주기적인 비상훈련을 실질적으로 실시하도록 관리하지 못하였고, 선사의 안전관리담당자가 누구인지에 대하여 관련 직원 간에 다툼이 있을 정도로 그 역할을 제대로 수행하지 못하였다.

- 또한 ㈜청해진해운 물류팀에서는 본선 선장의 건의에도 불구하고 선박의 안전보다도 운항이익을 우선시하여 과도한 화물을 적재하였었다.
- 이러한 회사의 그릇된 행태를 방지할 수 있도록 내항여객선에도 선박안전관리체제 도입을 검토하는 등 사업자의 안전관리에 대한 관심과 투자를 유도하도록 할 필요가 있다.
- 한편 운항관리자는 「해운법 시행규칙」제15조의8 등에 따라 선장이 제출한 ‘출항 전 점검보고서’를 서면 확인하고, 여객선의 승선정원 초과 여부 및 화물의 적재한도 초과 여부를 확인하는 등 연안여객선의 안전관리업무를 담당하고 있다.

- 운항관리자의 업무 중 ‘출항 전 점검보고서의 서면 확인’이란 무엇을 의미하고, 운항관리자는 무엇을 해야 하는지에 대하여 다양한 의견이 표출될 수 있다.
- 중소형 여객선의 경우에는 화물의 적재상태 등을 점검하는 것이 용이하지만, 카페리선박을 점검하는 데에는 상당한 시간이 소요된다.
- 또한 도서지역의 연륙교와 연도교 등의 건설에 따라 차도선형 여객선의 기점과 종점이 기존 도심의 여객선터미널에서 외곽지역으로 옮겨가면서 운항관리자의 현장점검 빈도가 줄어들 수밖에 없는 현실이다.
- 따라서 이러한 문제점을 해소하기 위하여 운항관리자의 업무와 역할을 보다 더 명확히 규정하는 한편, 운항관리자의 배치 등 연안여객선의 전반적인 안전관리체계에 대한 개선이 필요하다고 판단된다.
 

■화물적재 완료시간 준수 및 출항 전 화물고박상태 확인 강화
- 카페리선박의 경우 출항 10분 전까지 화물적재와 고박을 완료(선수문 등 폐쇄)하도록「여객선 안전관리지침」제14조에 규정하고 있다.
- 세월호의 경우, 인천항 출항 직전까지 차량을 적재하였고 출항시간에 쫓겨서 제대로 고박을 하지 못한 것으로 파악되었다.
- 화물적재 완료 후 고박상태를 확인하고 미비점을 보완할 수 있는 충분한 시간이 있어야 하나, 카페리선박은 출항시간이 정해져 있으므로 출항작업이 우선시되고 화물고박에 대한 확인 작업은 뒷전으로 밀릴 수밖에 없는 상황이다.

- 이러한 사례를 방지하기 위하여 「여객선 안전관리지침」의 출항 전 화물적재 종료시간을 더 앞당기거나 개별 선박의 운항관리규정에 이를 합리적으로 반영할 필요가 있다.
- 이러한 조치를 통해서 하역작업이 끝나기 전에 선장이 운항관리자에게 ‘출항 전 점검보고서’를 미리 제출하고 출항 후에 화물적재량 등을 통보하였던 문제점도 해소할 수 있을 것으로 기대된다.
 

■차량 및 화물고박 장치도에 대한 선원과 하역작업자 교육
- 개별 선박마다 차량 및 화물고박장치도는 화물을 적재할 수 있는 공간, 화물종류 및 최대적재량 등이 다르게 승인되어 있다.
- 세월호의 선원들은 차량 및 화물고박 장치도에 따른 화물창 위치별 적재 가능 화물, 고박방법 등에 대한 이해가 거의 없는 상태이었다.
- 세월호의 하역작업을 담당하는 하역업체 근로자들도 역시 화물고박장치도에 대하여 숙지하지 못하고 있었다.

- 비록, 화물고박장치도가 세월호의 화물창에 비치되어 있었지만, 선원이나 하역근로자는 이를 세밀하게 살펴보지 않았기 때문에 고박장치도에 따라 고박을 제대로 이행할 수가 없었다.
- 최소한 카페리선의 화물담당 선원과 하역근로자에 대해서는 차량 및 화물고박장치도에 대한 교육을 실시함으로써 이러한 문제점을 해소할 필요가 있다고 본다.
- 또한 선박에 적재되는 차량이나 화물의 무게를 확인할 수 있는 계근대를 부두에 설치하는 등의 방법으로 적재가 허용되는 중량인지, 고박장치를 몇 개 설치하여야 하는지, 선박에 적재된 화물의 총 중량이 얼마인지 등을 확인할 수 있는 방안을 검토할 필요가 있다고 판단된다.
 

■카페리선박의 조종특성 및 여객대피 선원교육 실시
- 유조선이나 가스운반선 등에 승선하고자 하는 선원은 이들 선박 운항에 필요한 특별교육을 받아야 한다.
- 이러한 측면에서 카페리 선박은 일반적인 화물선과는 운항형태나 복원성 등이 다르므로 항해사 등에 대한 별도의 교육을 실시할 필요가 있다고 판단된다.
- 외항 여객선의 경우에는 비상시 많은 여객이 안전하게 탈출하는데 필요한 전문적인 교육을 받도록 요구하고 있다.(STCW협약)

- 일정 규모 이상의 여객이 승선하는 연안 카페리선박의 선원들은 여객이 탈출통로를 따라 질서정연하게 이동하도록 여객을 유도하고 통제할 수 있는 전문적인 교육을 받을 필요가 있으며, 이러한 교육중에는 비상상황에서 선교(기관실) 근무팀의 지식, 경험 및 이용 가능한 자원 모두를 활용하고 조정하는 능력을 배양하는 내용이 포함될 필요가 있다.
 

■대형 연안선박 및 여객선의 항해사 등 자격규정 강화
-「선박직원법 시행령」제22조제1항 및 「선원업무 처리지침」(해양수산부 훈령) 제18조에 따른 국내 여객선에 승선하는 선박직원에 대한 최저승무기준을 살펴보면, 대형선박에 대한 세분화가 되어 있지 않다.
- 즉 아무리 큰 연안선박이라도 총톤수 3천톤 이상이거나 주기관 추진력이 3천킬로와트 이상이면 여객선의 선장은 2급항해사, 기관장은 3급기관사 면허만 갖추면 법적기준을 충족한다.
- 이에 반해 원양구역을 운항하는 선박은 총톤수 1천600톤이상이거나 주기관 추진력이 6천킬로와트 이상이면 여객선의 선장은 1급항해사, 기관장은 1급기관사 면허를 갖도록 요구하고 있다.
- 한편 총톤수 3천톤 이상의 연안선박은 그 크기에 관계없이 선장을 포함한 3명의 항해사만 승선하면 되지만, 원양수역을 운항하는 총톤수 1천600톤이상의 선박은 그 크기에 따라 면허 등급이 높은 4명의 항해사가 승선하여야 한다.
- 세월호와 같이 연안항로에도 대형선박이 많이 운항을 하고 있는 현실과 많은 여객이 승선하는 여객선에 대하여는 선박직원의 자격기준을 강화할 필요가 있다고 판단된다.
 

■여객선 선박복원성 확보를 위한 관련규정 강화
- 현행 선박안전법령에서는 선박의 주요치수(장, 폭, 심) 변경시에만 정부로부터 허가를 받도록 되어 있어 세월호 증축 등 개조시 정부로부터 허가를 받지 않은 것으로 나타났다.
- 따라서 여객선 선박복원성 확보를 위해서는 복원성 약화를 초래하는 개조시 정부로부터 허가를 받도록 관련 규정을 강화할 필요가 있다고 판단된다.
- 선박검사기관이 승인하는 선박복원성자료는 해당 선박이 운항할 수 있는 개연성이 있는 화물 등의 적재조건이 선박복원성기준에 적합한지 여부를 확인해주는 과정으로 선박복원성자료에서 검토된 화물적재 조건과 다를 경우에는 선장이나 항해사가 복원성기준에 맞는지 직접 계산하여 확인하여야 한다.
- 외항 화물선의 경우 화물을 적재할 항구에 입항하기 전에 미리 적재할 화물의 명세를 받아서 화물적재계획(Stowage plan)을 수립하고 복원성기준에 적합한지 여부를 확인하고 있다.

- 그러나 내항선박의 경우, 특히 세월호와 같은 카페리선박의 경우에는 출항 직전까지 적재할 차량이 확정되지 않으며, 확정된다고 하더라도 내항 선원의 여건상 직접 복원성을 계산하여 그 적합여부를 판단하는 것이 현실적으로 곤란하다.
- 이러한 현실을 고려하여, 일반적인 선박과 다르게 화물을 적재하더라도 선박평형수를 적재하여야만 선박복원성기준을 충족하는 선박은 그 선박복원성자료 등에 안전항해를 위해 필요한 최소 선박평형수 적재량 등을 명시하여 선원, 선사 관계자, 운항관리자 및 관계기관 등이 쉽게 인지할 수 있는 방안을 검토할 필요가 있다고 판단된다.
 

■선박검사 점검항목표 보완 등 선박검사 강화
- 선박안전법령에 의하여 카페리선이나 화물선 등에는 승인된 수량의 화물고박장치를 선박에 비치하고 고박방법도 준수하여야 한다.
- 그러나 한국선급의 선박검사 점검항목표에는 화물 고박장치가 포함되어 있지 않아 현장 검사원이 이를 제대로 점검하였는지 확인하기 곤란하다.
- 세월호에는 강하식 탑승장치가 선교갑판에 비치되어 있으나, 여객 비상소집장소는 A 갑판과 B 갑판으로 지정되어 있어 B 갑판에 모인 여객은 강하식 탑승장치를 이용하는데 지장을 초래하게 되어 있다.
- 한국선급은 여객 비상소집장소를 지정할 때 여객이 강하식 탑승장치에 쉽게 접근할 수 있도록 하여 비상시 이용하는데 불편함이 없도록 좀 더 세밀히 검토할 필요가 있다고 판단된다.
 

■화물고박장치의 성능기준 강화(조치완료)
- 2014년 9월 11일 개정 이전「카페리선박의 구조 및 설비 등에 관한 기준」에 의하면, 연해구역 항해선박의 고박장치는 횡경사 20도(일본은 25도)까지 견딜 수 있으나 기상이 나쁠 경우에는 30도 이상 경사하는 경우도 있으므로 승인기준을 강화14)할 필요가 있다.
- 한편 카페리선박 이외의 일반 선박의 화물적재 고박 등에 적용되는 「화물적재고박 등에 관한 기준」은 외항 화물선에는 적용되지만, 내항화물선에는 적용되지 않고 있으며 구체적인 고박기준 등이 없는 상황이다.
- 이 사고와 직접적인 관련은 없지만, 향후 사고를 예방하기 위하여 내항화물선의 산적화물 등에 대한 고박기준 등을 제시할 필요가 있다고 판단된다.
 

■구명동의를 퇴선장소(여객집합장소)에 비치(조치완료)
- 국제해사기구는 카페리선박에서 비상상황이 발생하였을 경우 객실 밖에 머물려고 있던 여객이 구명동의를 착용하기 위하여 객실로 되돌아갈 필요가 없도록 충분한 수의 구명동의를 여객집합장소에 비치하도록 별도의 규정을 두고 있다.(SOLAS협약 제3장 제26.5.1규칙)
- 세월호의 경우에도 여분의 구명동의가 여객 집합장소 부근에 비치되어 있었다면 구명동의가 없는 사람을 위해서 본인이 착용한 구명동의를 주고 객실로 다시 돌아가는 일은 없었을 것이다.
- 세월호와 같이 많이 인원이 승선하는 여객선은, 내항 여객선일지라도 국제협약의 취지에 따라 객실 밖 비상소집장소에 일정 수량의 구명동의를 비치할 필요15)가 있다고 판단된다.
 

■ VTS간 유기적인 연계체제 구축(추진 중)
- 인천, 평택 및 대산 등 출입항로를 같이 사용하는 인접 항만의 VTS간에는 연계체제가 구축되어 있다.
- 최근 구축되기 시작한 연안 VTS는 지리적 여건상 항만 VTS와는 연계체제가 부족한 현실이다.
- 세월호는 진도 연안VTS 관제구역을 통항하였지만, 진도 연안VTS에 통과보고를 제대로 하지 않았었고 사고 당시에도 사고장소에서 먼 곳인 제주항 VTS에 사고사실을 먼저 보고하였다.
- 향후 세월호 사고와 유사한 사고의 예방을 위하여 연안 VTS의 관제구역을 운항하는 여객선에 대하여는 집중된 관제가 필요하며, 인근 연안 VTS와 항만 VTS간에 연락체계 등을 정립할 필요가 있다고 판단된다.
- 또한 연안 VTS 관할구역을 통과하는 여객선은 연안 VTS에 통과보고 등을 하도록 운항관리규정에 반영할 할 필요가 있다고 본다.

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